E.E.Dental_Blog

今回の話は私の得意分野の根の治療です。

ちょっとマニアックに暴露的に書いちゃう予定なので気の弱い方は退場してください（笑）

嘘です、読んでくださいm(_ _)m




根の治療は１９９０年ごろに非常に大きな革命が起こりました。
近代治療の幕開けとも言える出来事でした。(かなり大げさな言い方ですが)＾＾；


１つ目に、超弾性を有するニッケル・チタンファイル（Ｎｉ−Ｔｉファイル）が出現
従来型の物はステンレス製の手用の物で非常に作業効率が悪く、Ni-Tiと同じことをしようとするとかなり根気のいる作業になります。
ただ今でも、Ni-Tiファイルの前にはやはりステンレス製のファイルの使用は必須ですのですが、
Ni-Tiファイルの登場で職人芸がお手軽になったことは確かです。
＊ファイル：神経を取る針金状のヤスリ
K−ファイル
Hーファイル　　　　　の２種類があります。
その他（C−ファイル、Dーファインダー、トリプルファイルなど、その他大勢！！。・。・°★・。・。☆・°・。・°★。・。・°★・。・。☆・°・。・°）


私の場合編
＊K-ファイル：神経管の数と形を知る道具
＊Ni-Tiファイル：K−ファイルが一度通った道を後からこの道具で効率的に除去・拡大する道具


さらに分かりにくく言うと、
ステンレスファイルで下見＆戦略を立て、Ni-Tiファイルで総攻撃！！（イメージ付きにくいですよね・・・）
（焼夷弾の香りが・・・( °Д°)y─┛~~~~）　←少しマニアックな映画ネタです（笑）


・ニッケル・チタンは根管（歯の神経管）の形に追随した形で治療が出来、理想的な根管形態（今の考えでは）を付与出来る物です。
またテーパーと言って太さの拡大率が異なる物も色々あり、使い方によっては非常に便利です。
（この２つを例えると徒歩と車ぐらい差が・・・　　　　　　グライの差がそこにはあります。）ザンネン（_ _，）/~~ 　


・手用ファイルはどうしても削りやすい部分だけ必要以上に削る傾向があり、かなり道具の形状・剛性を理解していないと理想的な根管形成は出来ません・・・
（ちょっと難しいかな！？　２割ぐらい脱落かな！？）


このＮｉ−Ｔｉファイルも現在進化が進み現在３世代目になっています。
３世代目になり非常に効率的になった分テクニックセンシティブになっていることは確かです。
（私の感想です、歯科関係者のみんさん突っ込まないようにm(_ ＿)m）
しかしNi-Tiファイルには大きなデメリットがあり、根管内の深い所に折れ込んだＮＩ−Ｔｉファイルなど取るのに非常に厄介です。
細めのNi-Tiの形状だと少し構えてしまいますね・・・（私の腕が未熟なだけですが・・・）(＞。☆)

暴露１、
ただこれだけ便利な物でも普及しにくい現状があります。
非常に高価と言う理由が・・・
Ni-Tiファイル１本：１０００円オーバー　（EEデンタル調査　　　安く買って１２５０円ぐらい）
ステンレスファイル１本：１５０円
＊因みに１本の歯を治療する為には５〜７種類のNi-Tiファイルが必要で１０回前後の使用で破棄が海外では推奨されています。(>_<。)

ホントここが痛い過ぎ！！


算数です。
悲しみジョニー君（１２歳）は２０００円を持って買い物に行きました。
１個１０００円りんご（高いけど）を６個買いました。
いくら赤字を出しましたか！？(￣д￣)

保険治療の治療費が前歯で２０００円程度なのでいくら良くても普及はしないでしょうね・・・


要望１、国もこの点は考えてくださいm(_ _）m　強く希望！！




私はファイル破折のリスクを軽減する為２世代目と３世代目のハイブリットテクニックで根管形成を行います。
（最近友達にもこの方法を教えたのですが、時間さえかければ１日でマスターできる方法です)

小林先生の本に載っている方法ですが、少しモデファイしたものをさらに根充まで簡単に規格化しちゃいました。
友達の先生に
「おぉ〜、凄ぇ〜！！、井野ちゃんこれ金取れるよ！！」

取れないって（笑）



因みに
・ＧＴファイル（憧れのブキャナン先生が考案）
・プロファイル（全く同じ形状でメルファとタルサの２種類がありますが、微妙な手の感覚でスイスメイドのタルサが良い！！山田先生も同じことを４年前ぐらいの本書いていました。レベルは数百段違うのですが同じ感覚で何か嬉しいです）
・オリフィスシェーパー（中盤の根管形成には欠かせないアイテム）
・プロテーパー（３世代目のファイル、世界的にはメジャーなのだがこと日本は使用する先生が少ない・・・　
３世代目の中では一番テクニックがいる感じだし・・・）しかし、テーパーつきの根充剤GPはナイスアイデア！！
まっ、既に２世代目のGTフィルも規格化したGPはあるのですが、少し手間かかり過ぎ！！(ＴεＴ；）

その他（補欠）
・エンドウェーブ　　　　　　（山田先生バージョンと小林先生バージョンがあるそうですが）
・ＧＴハンドファイル　　　　（えっ、いたの！？的存在）
・プロテーパーハンドファイル（アピカル：根の先の修正用）

補欠は補欠らしく年に数回しか使用しません（笑）
エンドウェーブは主役ファイルの形状（テーパー）を計算した時どうしても負荷がかかり過ぎることがあり、その修正ファイルとして使用しています。
今年は出番１回・・・（元巨人軍の河合選手みたいな存在、いないと困るみたいな＾＾；）



いかん、ファイルの話で既にここまで書いてしまった・・・
しかもかなりマニアックに・・・ε= (++ )
（既に５割脱落・・・か！？）






まっ、次行きます。( ￣ ∇)





次に、革命第２弾
手術用顕微鏡の導入

神経管の入り口は太さは０．５ｍｍ程度（実施もっと細いものばかりですが・・・、良い意味で勘も大事になってきます）
で先に行くに従って細くなっていきます。
言わば極極細の円錐を逆にした形状です。細いものは歯の先端で０．２ｍｍ程度しかありません。
歯科医師はその単位の仕事を要求され行っているのです。（因みに保険治療ではこの単位の仕事を１４０〜２８０円でしろと言うことです。
ちょ、ちょっと安過ぎません！？★★）


では話を戻して、
日常生活で小さな文字を見ようとした時、どうしますか！？
１、諦める　　　　　　　　　　　　　　 　（人生あきらめ、これ肝心！！）
２、ブチ切れる　　　　　　　　　　　　　（見えるか！！もっと字を大きくせんか、どアホ！！）
３、虫眼鏡などで拡大する　　　　　　（ほぉ〜、こんなことが書いてったのか！！）

また、歯の中は真っ暗で何も見えません。

部屋が暗くて字が読めない時どうしますか！？
１、諦める （人間あきらめが肝心！！）
２、心眼で読む （武士か！？　読んだフリでっしゃろ！？）
３、電気をつけて読む （文明の力ですなぁ〜！！）

上記の回答３を両方可能にしたのが手術用顕微鏡（マイクロスコープ）です　(*￣m￣)＜EEデンタルこれありまっせー ！！
＊「顕微鏡」詳しくは過去のブログを探してくださいm(_ _)m
http://www.eedental.jp/blog/archives/2007_6_30_3.html

アメリカでは専門医になる為には大学院で顕微鏡の授業が必須らしいです。
一度使用した人間は手放せないマストアイテムになります
あると便利ですが普及しにくい現状が・・・


日本でのマイクロの普及は非常に遅く、顕微鏡学会によると普及率は１％程度らしいです。

理由１、
顕微鏡を使用すると非常に治療が非効率になる為、
顕微鏡があっても使用していない歯科医院もあるぐらいです。
現実、頻繁に稼動している顕微鏡は１％以下だと思いますが、このギョー界ニーズさえあればそのうち広まると思います。
拡大鏡だってお手ごろ価格になってきましたし

EEデンタルでも覆髄法などで覗きっぱなしの使用とすると・・・、やはり患者さんを見れる人数がどうしても少なく・・・

ただポイントで使う道具としても非常に有効な武器です。
問題のある分部だけ局部精密検査みたいなことは可能です。

理由２、
顕微鏡はピンキリで１５０〜１０００万と幅が広いです。
私の場合一生涯使用すると割り切ったので、３ＣＣＤカメラと合わせるとトヨタのセルシオは無理でも
クラウンの最高級グレードは買えるぐらい投資しています・・・　　
虫眼鏡の親玉ごときに・・・（ΦωΦ）

私は既に清水の舞台から２回ぐらい飛び降りています（笑）



３つ目に歯科用CTの開発！！
よいCTは神経の数まで見えるみたいですねぇ〜

あっ、EEデンタルないのでCT省略、
『感想書けず』
（根切以外あまり必要性に駆られないので・・・）

欲しいけど、これこそフェラーリ×２台！？



と、まぁ、材料革新により、根の治療は飛躍的に進化した訳です。


↑ここまで前座！！




ではトイレ休憩を、まだまだ続くよ！！
ε=ε=ε=ε=ε=┏( @_@)┛　　　　‖WC‖　






さて本題です。

ではなぜこのような道具が出てきたのか！？
それは根の治療後に起こる細菌感染を防ぎ、神経を取った歯でも長く使えるようにしようとして出来たものなのです。

しかし、根の成功率は道具があるだけでは話になりません！！
成功率を上げる為に、今の世界的な流れとしてこの２つが上げられています。
（最近の情報として違うコンセプトを聞きましたが聞いていなかったことにします・・・）


その２つとは
１、器械的洗浄（Ｎｉ−Ｔｉファイルで感染部分を削る）
２、化学的洗浄（薬品で取り残した神経の枝、Ｎｉ−Ｔｉファイルでは届かない場所を液体を使用して洗浄する）

この２つがポイントになります。＞(>o< ）
器械的洗浄は先ほど書いたＮｉ−Ｔｉファイルでメインの神経管の掃除を行います。
また次の化学的洗浄が効率よく行える理想的な根管に形成していきます。
出来れば根の先端はあまり大きく開けない事が重要です。


化学的洗浄ですが、一昔前は次亜塩素酸ナトリウム（ＮＣ）とオキシドールを併用して歯の中を洗浄していましたが、
今はこの２つでの洗浄は思ったより効果がないことが分かっています。

大昔の水よりはよっぽどいいですが・・・

歯の中は一度神経を取ると必ず細菌が住み着きバイオフィルム（注）が形成されます（★。★）
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%90%E3%82%A4%E3%82%AA%E3%83%95%E3%82%A3%E3%83%AB%E3%83%A0

私は患者さんに
「夏場２〜３日台所の三角コーナーに生ゴミを入れ放置するとヌメリますよね！？」
「そのヌメリは洗剤をつけて擦らないと取れませんよね！？」

歯も同じです、歯の中のバイオフィルムを取るのはそんなに簡単なことではありません。
抗生剤を使用する手もありますが、このバイオフィルムは５００倍に濃縮した抗生剤も効かない時があります。
言わば薬だけに頼る治療では・・・

ですから、まずは必要十分感染部分を除去して、次に残った細菌を消毒剤で殺す！！
この２段構えが大切なのです。＿φ(□□ヘ)


２年前のＡＡＥ（アメリカ歯内療法学会）では
メカニカル（器械的洗浄）なものが大切だ！！
ケミカル（化学的洗浄）が大切だ！！
と論争になっていましたが、あまり深く考えない私は２段構えが大切だと私は思っています
基本、卑怯者ですから・・・（笑）


そして、このＮＣは化学的洗浄剤では必須（エビデンスになっています）の物になりました。

しかし、このＮＣもかなりの問題があるのです。
・強アルカリであり歯の外の組織に対して刺激が強過ぎる。
・根管内に作用させた場合３０分間の使用が理想で効率が悪い（NCを温めると効果が倍増しますがもう少し効率的にしたい）
・臭い！！（個人的な意見で申し訳ない）
・見えないので歯の先まで薬が届いているか分からない。（ここも改善したいポイント）
・衣類に付くと脱色されてしまう（私の白衣の白い染みはNCです、だから患者さんの胸の上にはタオルで衣類を防護）
あまり高い服着てこないでね、ジャージぐらいの方が・・・

＊面白いことにアメリカとヨーロッパでは濃度が１０倍も異なったものを使用しています。
（濃度は関係なくどちらも効果は変わらないという論文もあります）

私は、６％を使用していますが、
ただ放置するとだんだん濃度は下がるそうなので、多分最後の方は５％もないだろうなぁ・・・



またＮＣを３０分使用しても根管内にカビ系の真菌が残ってしまうそうです。
そこにターゲットを絞ったものがＢｉｏ−Ｐｕｒｅ（ドキシサイクリン：抗生剤）です。
（ただしこの真菌が悪さをするかは分かっていません）
確かに抗生剤の乱用は耐性菌を生み出すだけなので、注意しなくてはいけません ので、
私は、細菌感染の疑われる感染根管にしか使用していません。
（だから、３Ｍｉｘを私は否定します。昔、口腔外科の先生に虫歯ごときで抗生剤を３つも乱用するな！！
無知の境地だな、と何故か話を振った私が説教されました・・・　３Ｍｉｘしてないのに・・・）
多分、今の発言で１万人の歯科医師を敵に回したかも（笑）


このBio-Pure個人的に海外から個人輸入していますので普通の歯科医院にはありませんので・・・


ちょっと私の術式を、
歯の中の象牙質は細管構造になっていますから
１、まずは根管内のスメア層をEDTAで溶かします。
（ストローが束になっていて、そのストローに極々小さなイチゴの種が入ったままストローが食べカスで
詰まった状態をイメージしてください、そこの食べカスをまず洗い流します）

２、そして象牙細管内の細菌をNCでやっけると共に残留たんぱく質（器械的清掃では取りきらない神経・神経の枝）を溶かしてしまいます。
（ストローの入り口が開いたところでイチゴの種を洗い流します）
細菌はこの根管内の残ったたんぱく質を餌にして繁殖します。
ですからNCで溶かして兵糧攻めにします（おぉ〜、兵糧なんて三国志っぽいのぉ〜）
＊因みに三国無双は魏の夏候惇で始めます。（どうでもいいことですが・・・）

３、そして最後に残っているだろう細菌にはBio-Pureで攻撃！！
（三国志で言うところの連弩ですね。たしか孔明が考えたんですよね連弩って！？）



の術式で化学的洗浄を行うのですが、やはりこれでも不安材料があります。
洗浄液が根の先まで薬が届いているのか！？
と言う不安がありました。

実際言われているのは根管内をある一定の形（テーパーが６°以上）にすれば良いと言われていますが、実際抜いた歯で試してみても
「本当か！？」（？。？）
と疑問だらけでした。
（実際６°のテーパーでは不安なので８°にしていますが、でも不安・・・）

そこでたまに細い道具でかき混ぜて隅々まで行き渡らせていましたが、これも果たして・・・みたいな不安がありました。


で、９月に参加した歯内療法学会セミナーで歯の中を効率的に洗うシステムがアメリカにあるとの情報を仕入れて、
来年あたりその道具をAAE（アメリカ歯内療法学会）などで物色しようかな！？
（日本は薬事の関係、根の治療費の安さから、まず良い道具の導入は遅れます・・・）

と思っていたのですが、

ここでようやく写真の説明
先週、師匠のオフィスに見学に行った際に、Fファイルと言う根管の先を撹拌する道具をもらいました。
（今年のAAEで買ってきたそうです）凄い！！
ほんと、アメリカに行かないと駄目だわこの分野・・・
（Dr.ラドルのポストリムーバルキットも欲しいんだよなぁ〜、因みに師匠は持っています）


そして抜いた歯で今試しているのですが、雰囲気的に何か良さげ！！
たぶん、思い込みですが、しないより良いだろう　d(>_・ )

国内にも音波を使用してキャビテーション効果を狙う道具はあるのですが、
金属を使用する為せっかく綺麗にした根管内を傷つける恐れが大きく使用できませんでした。
（スメア層が出来ないと言われているヨシダから出ている道具は一応あるのですが・・・、正直、怖い！！）
　　　　　　　　　↑説明が難しいので「ふぅ〜ん」と知ったかして飛ばして下さい。独り言です。


Fファイルはプラスチック系の樹脂を使用しているので、根管内を傷つけスメア層やレッジをつくることはなさそうです。
（HPを見たのですが、いかんせ英語なので飛ばし読みです（笑）



こんな感じで成功率を上げれないか模索しているのですが
このFファイルの導入で０・１％でも成功率が上がればなぁ〜、と思っています。
（そんな簡単に成功率は上がりませんが・・・）



お疲れ様でした！！
以上（異常!?）マニアック過ぎる歯内療法（根）の話でした



根管充填（最後に入れるお薬）の話もまだあるのですが、さらに長くなりそうなので止めておきます。
ここもこだわってしばしば特殊なお薬の詰め方などするのですが・・・

いつか、気が向いたら書きますね！！







１つ断っておきますが、これは私の落書き程度のブログであり何も責任はもちません！！
抗議メール、質問メール、はスパムメールの様に全てシカトします！！（#￣３￣） （笑）



読んだら忘れた方がいいですよ、フィクションですよ（笑）
一般の方へ、
時間をかけ自費で治療しているプロセスなので、他の歯科医院でＥＥデンタルで読んだことと違うと言わないでくださいね。






情報１、
海外では根の治療は非常に高額な治療です、だからこの分野が発展するのかもしれません。

日本でもインプラント分野は治療費が高額な為か技術革新が目覚しい分野です。



A国の一昔前はインプラントが全盛でした、しかし国民は思います。
「自分の歯ってそんなに弱いの！？」

歯は非常に弱い組織です・・・
しかし、きっちり時間をかけて丁寧に治療を行えば殆どが長持ちするのです。
そこでスポットを浴びたのが歯内療法（根の治療）なのです。

そんなこんなで今では比較的大き目の町で探せば専門医がいるのです。


羨ましいぃ〜！！(゜ロ゜)」



しかし海外の治療費は日本と違いベラボー（マン）に高いです。
＊ベラボーマン：中学生の時、家の前の大きなゲーセンにベラボーマンやりによく行っていましたねぇ〜
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↑ナイス環境！！


根の治療費は、
海外の治療費　奥歯で８００ドル以上　その他診断料と合わせると１０００ドル近い治療費です。
（トップクラスだと５０万以上チャージする先生もいます）
ドルなのアメリカですが・・・

聞いた話、
大学病院はまだ比較的相場より安いところもあるそうです。


日本の治療費　奥歯で患者さん負担３０００円・・・
（残念ながら同じことはできないですよぉ〜・・・↓）




最近知ったショッキングな治療費に、
『隔壁』と言って虫歯が深くて歯の無くなった部分から唾液が侵入しないように、（NCなどの薬液が漏れ出さないように）
プラスチックで行う歯の補強にアメリカでは２５０ドルチャージするとのことです。
日本では・・・、０円（売れ残りの携帯並みの金額です・・・）



全部読んだ人いるのかなぁ！？
既に書き始めて３時間・・・　無駄に時間使ったなぁ〜（笑）



ではまた！！ （σ_σ）/~~