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中国で根管治療を受けられた患者さん の痛みの原因

40代の女性患者さん、 

話を聞いてみると、親知らずの影響で第2大臼歯が虫歯になり

中国で神経の治療を受けた歯に痛みがあるとのこと・・・

 

 

親知らずによる第2大臼歯の虫歯と言えば「EENO フラット」

用いてチマチマ治療すれば大きく削らず済むことがるのですが・・・

http://eedental.jp/ee_diary/2018/06/post-1772.html 

全く一般的な治療ではないので大きく削っても仕方がありませんね(・ε・;) 

 

 

初診時、患者さんに聞いてびっくりしたのが中国の治療費!

  

1本クラウンまでで40万(香港の先生らしい)

その患者さんが受けられたのはちょっと安い先生で1本25万という金額

 

 

マジで!!

 

私が聞いた話だと、

中国の歯科医師(都市部)の先生は相当お金持ちらしい。

(ホントかどうか知りませんけど、治療費が物語っているかと・・・)

 

アメリカや日本の一流といわれてる歯内療法専門医で1本25万ぐらい

+クラウンが高い先生で1本20万 

ですから、いつの間にか中国も高価格帯の治療費のようですね。

 

   

まぁ、考え方によってはインプラント治療が現在40万ぐらいで

根管治療はインプラントより数段難しい治療をしている訳なので労力的に1本40万でもおかしくないと言えばそうなのですが。。。

 

ただ、この治療費で全ての人が治療を受けているかと言えば、

半分以上の方は治療費が払えず、悪くなった歯は抜くを選択されるそうです。

  

日本は99%の人は気軽に医療を受けれる環境なので素晴らしい制度ではあります。

 


 

さて、中国からの患者さん

痛みがあり、香港の歯科医院に行くと

「痛みがあるなら抜いてインプラントにすればいい」

と、日本でもよく聞く治療方針。。。

  

中国の日本人歯科医師のいる別の歯科医院に行くと、

「日本の歯内療法専門医に一度見てもらった方がいいよ」

ということで遠路遥々EEデンタルまで来院されました。

 

レントゲンを撮ってみると、

2018 EEdental NT (1).jpg

「!?」

「なんじゃこら・・・」

 

歯ぐきの中に大きなレジンが埋まっている。 

2018 EEdental NT (2).jpg

 

  

一応CT撮ってみましたが、

根尖病変はなく根管治療が痛みの原因になっている訳ではなさそう・・・

 

患者さんに痛んだ時の痛み方を聞くと

「歯の周りの歯ぐきが痛かった」とのこと

 

で、患者さんに

『これは歯内療法ではなく埋まっているレジンを取りだす治療をしないと痛みは取れないと思うよ』

と説明

  

こうなると歯内療法専門医の範囲外なのですが、そこはCR/Endo専門医

 

 

また話を聞くと、どうやら【根管治療をしたのは中国の先生】

【詰め物をしたのは日本の先生】

 

ん~~~、日本の先生。。。(>。<)

 

世界的に歯科医師の間で認識されているのは

『日本の歯科医師は下手!』

 

このレントゲンを見るとあながちそういった解釈でもおかしくない気がします・・・

 

 

さて、患者さんには、

「歯を抜く必要のない、根管治療も必要ない」ことを説明して、

埋まっているレジンを除去してレジン充填を行いました。

2018 EEdental NT (3).jpg

動画で歯ぐきの中に入っていたレジンがボコッと出てきたのを見て驚かれていました。

 

レントゲンで段差がないかチェック

2018 EEdental NT (4).jpg

 綺麗に充填できています!

 

患者さんは歯科医院によってこうも治療が変わってくることにびっくりしていましたが、

同じように見える歯科医院でも歯を自分の歯少しでも残したい患者さんは

『歯科医院を選ぶ時代」』だと思いますよ!

 

 

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出来たぜ!NEW リサ・アン

http://eedental.jp/ee_diary/2018/05/lisa-ann.html 

の続き

 

ガクヤさんから「ええ感じで仕上がりましたでぇ~」と

IMG_8576a.jpg
91年式バナゴン キャラット カルホルニア出身

 

かっこいい~~~!

「ハイエース」ではないよVWの『バナゴン』だよ(・。・;) 

 

 

ということで、来週22日(土曜日)は

「リサ」を迎えに東大阪に行って来る為お休みを頂きます。 

(「仕事しないんかい!」とご指摘されそうですが(・Θ・;))

*もう今年は法人化などありお役所周りなど仕事しまくりですわ。。。  

 

リサの後ろ姿

IMG_8577.jpg 

マニアな方は、2枚の写真で「あれ?」

 

だと思います。

 

そうなんです、カルホルニア時の「リサ」

IMG_00721a.jpg

購入にあたり、四角目4灯を丸目2灯に変更

(丸目の方が好きだから)

 

更に「術前」⇒「術後」

VW2.jpg

リフトアップ&16インチにUP

(黒の武骨なテッチンホイールに)

  

その他、第2院長室化の為

予備バッテリーを積んで走行時に余った電気を充電

パソコンやら電気毛布やら、ご飯を炊いたりと2日ぐらいなら車中生活も快適に!

(予算と頻度の関係でオーニングはあきらめました)

 

後は、21世紀のテクノロジーで細々したものを

・バックカメラ

・ドライブレコーダー

・ETC

・カーステレオ(付いていたアメリカ仕様のものが日本のラジオが入らなかったので)

・夏の車中泊用に「モスキートネット」(蚊帳みたいなもの)

後、

海用(海水に浸かってもいい用)で「スペアーキー」(もちろんアナログなやつね!)

 

  

このリサで10月14日~22日の秋休みは九州旅行に行ってきます!

(サーフボードも山ほど詰めるしね!)

  

とりあえず、10月の休みまでに運転に慣れないといけませんね。

  

 

と言うより、

来週の22日にはいきなり、東大阪⇒豊橋で、

訳の分からない大阪の高速運転の試練(Google先生にまぢ頼りです)
 

試運転がてら安全運転で車を取りに行ってきます。

(お店の人に高速は90キロまでね!と言われているので必然的に安全運転)

 

旧車あるあるで「オーナーが変わると壊れる」というのは覚悟の上です。 

因みにリサは91年式で既に37万キロ走行しているつわものです!(・Д・;)

 

  

10年ぶりの旧車&左ハンドルですが、

前の84年式のベンツ280TEも購入時よく壊れたなぁ~。。。

(高速走行中にマフラーのOリングが切れて宙ブラ状態で火花出まくりとか、パワーウインドウが急に動かず真冬に窓全開で走ったり・・・) 

  

今回はどんな思いでが出来るのでしょうか!?

 

また22日の納車の記事を書きたいと思います。

 

つづく

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第0回「顕微鏡レジンハンズオンセミナー」おつかれさまでした!

日曜日に第0回 「顕微鏡レジンハンズオンセミナー」

が無事終わりました!

  

まず、多くの会社に協賛頂きセミナーを行うことができました。

・クラレノリタケデンタル

・カボ デンタルシステム

・トクヤマデンタル

・マイクロテック

・Ciメディカル

・ジーシー

・アルファー工房

 

ありがとうございました! 

 

 

 

セミナー室を作りかけのばたばたした中

DSC01801.jpg

ハンズオンセミナーを行いましたが、

IMG-6713.jpg

受講して頂いた先生からも

「大変よかった!」とアンケートを頂き一安心

  

U先生からのメールでは

嫁さんに過去のハンズオンで一番良い感じ」と言われたようです(笑)

 

 

セミナーの目標は、

コンサルタントのいう「口先だけの自費治療」ではなく、

患者さんも喜ぶ『技術を伴った自費治療』マスターです。

1級はよりリアル感を出すレジン充填

2級は段差のないレジン充填
 

で、セミナー後これをすぐに実践してくれ、  

昨日メールで頂いた「W先生」のセミナー受講後の一症例

w.jpg
さすがですね「グッド!」です。

 

目標は

「1級:受講後1週間後から自費メニュー」に

「2級:3カ月徹底的に手技を磨き、3ヶ月後から自費メニュー」に

 

W先生のように、ここまで出来れば1本5万はチャージしてもいいと思います。   

「質」を伴わない治療を何度繰り返しても、技術の上達はないですし臨床の気づきも少ないですから、自費治療化して費用をチャージする分とことん「質」にこだわるべきかと私は思います。 

(銀が白くなれば自費治療ではダメだと思います) 

  

 

来年の正式な第1回コースは、これを1日でマスターしてもらいます。

当日顕微鏡下で充填をすぐに行うので顕微鏡ユーザー(歯科医院に顕微鏡がある先生)であることが前提条件です。 

 

さて、今回の会で出た意見、私が思ったことを

受講生の意見

1位:もっと充填したい!(懇親会なくてもいいので充填の時間を長くしたいとのこと)

2位:後ろの席だとスクリーン、モニターが見にくい(⇒改善してもらいます)

3位:明日からすぐにやりたいので使った材料が欲しい(費用を出して買ってもいいのですぐに臨床導入したい)

*レジンや充填器は事前に購入希望か聞いてもいいかもしれません。

 

私の意見

①:1回開催で8人が限界!(会場の広さ1人1人への指導を行うには10人は無理でした)

②:結構疲れるので年3回が限界(あんまり日曜に仕事したくない)

 

改善点は多くあるので第0回セミナーを叩き台にして、

第1回はより実習時間を取り、滞りなくセミナーを進めたいと思います。

第1回の募集は

http://eedental.jp/ee_diary/2018/08/post-1798.html

講演日当日からとなります。

  

また、2019年は年に3回を予定しており、1回に8人で合計24名の募集となります。

  

 

たぶんバナゴン貯金の金額が貯まるまでか、

VW.jpg

飽きてやらなくなるかまでとなります。

器材も買ったし3年ぐらいは年3回開催すると思います。 

 

・顕微鏡で行う精度の高いレジン充填をマスターしたい先生

・レジンの自費化検討中の先生

・便宜形態に疑問を感じる間接法から直接法に移行したい先生

は、

よろしければ来年ご参加ください。
 

日曜日参加して頂いた先生、お疲れ様でした。

また貴重なご意見ありがとうございました。

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You tube 5,000,000回再生

ありがとうございます。

2018 you tube.jpg

再生回数が5,000,000回を超えました。

https://www.youtube.com/user/EEdental

 

2009年4月に登録して 

1日少ない日は500回、多い日は8000回とだいぶ差がありましたが、

ようやく500万回突破しました! 

  

昔は歯科動画も非常に少なかったので見られる機会も多かったのですが、

今は多くの先生が動画を上げており動画を上げてもすぐに埋もれてしまいますね。

  

と言っても受診している患者さんや、受診予定の患者さんはHPから

動画を見て治療の流れを理解してくれるので、ありがたいツールではあります。
   

 

先日のレジンセミナーや以前の講演などで使用した動画が山のようにありますが、

気が向いたときにポツポツアップしていきたいと思います。

  

参加して頂いた先生の特典ではあるので、全てアップはお許しを( ゚◇゚)ノ

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日曜日参加される先生へ

日曜日、会場のこけら落としに参加して頂く先生へ

・抜去歯忘れないように(忘れると見ているだけになります

 

9時半スタート → 18時半解散予定です!

 

動画中心でスライドだいぶセーブしています(笑)

2018 semina.jpg

超テクニック重視の会になります、

少人数で行いますので、質問などはお気軽に!

 

後、スーツで来なくていいですからね。

出来れは講師の私も短パン+Tシャツ+ビーサンの海に行く格好で・・・

 

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【歯内療法専門医】 2018年 根管形成、根管洗浄、根管充填

治療に来院頂いている歯科医師の先生から根管治療について聞かれますが、

今はこんな感じです。 

 

長文になりますのでお時間のある先生は(笑)

 

 

ニッケルチタンファイルは先日書いたこちらの方を参考に

http://eedental.jp/ee_diary/2018/07/post-1789.html 

*ぶっちゃけ、ファイルはどのニッケルチタンでも大きな差はありません。

ポイントは「フルレングステクニック」、と「クラウンダウン」の2つの手技を使い分けれるといいと思います。 

**またファイル操作だけでは根管内は全く綺麗になっていないと認識しておくことも大切かと思います。

⇒ニッケルチタン拡大は洗浄の為の下処理に過ぎません。

 

 

根管形成に関しては、

抜髄と感染根管(リトリートメント)で形成方法に差が出ています。

  

抜髄は、通法通り#10(#15)穿通後、ニッケル・チタンで、06~07テーパーに仕上げます。

*だいたい99%は穿通できいますが、ネクローシスパルプの一部は石灰化しており穿通出来ないことが年に2根管ぐらいあります。

そんな時はあけれる所まで開けて、根管洗浄で対応 治らなければ外科で対処

2018 EEdental SK.jpg 

*無理にHファイル、リーマーで人工根管は作りません。(そんな感染していない無駄な所削っても治らないから)

昨日、大学病院で「バイパス形成術」で根管治療を行ったという方の外科処置をしましたが、

「バイパス形成ではなくそれはパーフォレーション!」と思いましたね(笑)

 

 

感染根管(リトリートメント)

流れの動画

 

コア除去後、う蝕検知液で徹底的に虫歯を除去 

【虫歯=菌の巣窟】「虫歯の部分⇒レジンの接着力が低い」

ですから、ここの処理を重視し結構時間をかけます。 

  

虫歯除去後

隔壁はフロアブルレジンを積層して作ります。

コツ:全周レジンで覆うこと、部分的に詰めるレジンは接着性が弱くすぐに取れます。

高い封鎖性は仮封剤の高さにも依存しますから、マストなステップです。

*隔壁なしの感染根管治療は殆どありません。

 

 

その後根管口付近の切削+GP除去、

*ダイヤモンドコーティングの音波チップ(カボNo68)

2018 endo1 (2).jpg

である程度漏斗状に削る(根尖よりこちらの方に菌が多いと思います)

*根管治療の原則は上の処理が終わってから下(根尖方向)に進むです。 

 

 

根管中部~根尖1/3

超音波チップにてGPを除去、柔らかくなり根管壁にへばり付いたGPは

「GPリムーバースピア(0.5mm と 0.3mmロングを装着しています)」(YDM)←顕微鏡ユーザーにはこれお勧め

2018 endo1 (1).JPG 

 

 

残り根尖3mmぐらいは

溶解剤(クロロホルム)を入れベンディングした#15Kファイルで溶かしていきます。

*クロロホルムの発がん性は気にする必要はないそうです。

 

感染根管の根尖まではKファイル #15が主役で元の根管を探します。 

  

穿通後はボルテックス06 #15 ⇒プロテーパーF1~F4 ぐらいまで拡大

↑これが前回根尖まで触れていない感染根管ケース

 

 

前回の治療で根尖を広く削っている、歯根吸収があり根尖が大きい場合には、

根尖付近はニッケルチタンは使わず、ハンドファイルで拡大。

根尖1~1.5mm付近だけ削るイメージで,牙粉が白くなるまで削る。

穿通したファイルの大体3号上ぐらいまで拡大すると大体#60以上になることが多いです。

 

 

その後、根管洗浄を主で行います。

 

 

後、

私はガッタパチャーが除去後は、NCを満たしながらファイル操作を行います。

先生の中にはEDTA(RCプレップ)など入れながらやると、歯質の脱灰が起こり穿通しやすくなると理解している先生が結構おられますが・・・

 

これは、違います。

 

RCプレップやグライドなどは潤滑剤程度で穿通しやすくなるわけではありません。

スメア層の脱灰を目的にするのであれば17%ぐらいの高濃度のものを使用すべきでしょう。

http://eedental.jp/ee_diary/2015/04/17-edta.html 

*ただしEDTAは1分程度でいいとされています。 

 

私がNCを入れながら治療を行うのは、消毒時間を少しでも長く取りたいのと根管内に残っている残存たんぱく質(細菌のエサ)を溶かしたい為です。

NCはピューラックス(7%)を使用しています。 

 

先にも書きましたが、

穿通、根管拡大というのは洗浄効果を高める為の下処理ですので、大切なのは「洗浄」です。 

 

現在、私は

「超音波洗浄」「X-pendファイル」が主体です。

洗浄は洗浄液を入れ、根管内に機械的に「物」が触れない限り汚れは効果的に落ちません。

大掃除の際に家のシャッターに付いた汚れをホースから出る水だけでは綺麗に取れないのと同じです。

ぞうきんなどで擦った方が汚れは効率的に落ちます。←これと根管内も同じです。

*これは顕微鏡で確認すればすぐに分かります。シリンジ洗浄では効率が悪過ぎます。

**必要に応じて超音波チップもベンディングします。

  

 

貼薬に関しても、

基本的に私は基本的に【無調薬派】で根管内には何もいれません。

しいて言えば、NCを残したままにして仮封してしまっています。

*NCはすぐに分解してしまいます。

**貼薬をした方が細菌は減らせますが、貼薬をしても/しなくても予後の成功率に差はありません。 

 

 

次回来院時、症状のないこと(腫れ、排膿など)が無ければ根管充填

 

私は、打診や咬合痛などは根管充填時の指標にはしていません。

*一度大きな痛みが出た歯などは半年近く咬合痛が続くこともありますが、その間根管治療することは歯を失う原因になると思います。

根管内が顕微鏡で見て綺麗であれば、根管充填をしてきちんとコアを入れて待っていれば、咬合痛、打診痛は時間とともに緩和してくることが多いです。

 

 

次に、現在の根管充填法ですが、

抜髄で真円に形成したものは基本「シングルポイント」

シーラー:エンドシークエンシー(海外通販)

ガッタパチャー:TF ADAPTIVE SIZE ML2

上顎小臼歯や上顎大臼歯口蓋根など、形成した根管が楕円形の時は「コンテニアスウエーブ」で出来るだけ死腔を減らすようにしています。

 

感染根管はまず根尖まで穿通なし/ありで根管充填方法を分けています。

1、穿通なし 

シーラー:AHプラス

ガッタパチャー:軟化ガッタ(β:ペントロン)

2-a、穿通あり 根尖が#45までは抜髄と同じシングルポイント   

シーラー:エンドシークエンシー(海外通販)

ガッタパチャー:TF ADAPTIVE

2-b、穿通あり 根尖が#50以上

前歯:根尖~根中央までMTAプラス(モクダ商会) 

臼歯部:根尖~根中央までPro Root MTA(デンツプライ)
根中央から根管口の下3mmまで軟化ガッタ(β:ペントロン)

 

という使い分けをしています。

 

最後に、コアですが、

コアは根管充填後にラバーを外さず即日詰めます。

*デンタルで根充剤の入りをわざわざ確認することは半年に2本程度です。

また、MTAを詰めてもMTAの上に軟化ガッタを置くので即日コアは作ります。

コアの位置は根管口から約3mm下の所からレジンを入れています。(象牙質からのコロナルリケージを気にして) 

 

コアは接着に「イーライズ(ペントロン)+フォトボンド(クラレ)」

*デュアルキュアにはせず、光を何回も当て硬化しています。

 

コア材

前歯・小臼歯:フェルールあり マジェステーLV OA2(クラレ)

      :フェルールなし コンポコアAF(白水)+ファイバー(ペントロン)

大臼歯:フェルールあり・なし SDR(デンツプライ)

*コアレジンは収縮量の小さいもので、8~10回に分けて積層充填します。

**レジンのデュアルキュアは信用していません。

 

後、気にしているのはコアを作ったらなるべく早めにTEKを入れ象牙質を口腔内に露出しないようにしています。

 

 

以上、ここ3年ぐらいはこんな感じです。  

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パフォレーション+根尖病変 ×2 歯内療法専門医

2018 EEdental YT(1).JPG

http://eedental.jp/ee_diary/2017/12/post-1704.html 

で書かせてもらった患者さんの予後レントゲン

 

2018 EEdental YT.JPG

症状や腫れ、膿もなく骨も出来てきてくれています。

手前の歯の根尖病変+パフォも綺麗に治ってくれています。 

 

次回、これだけ治ってきてくれれば、最終補綴物も安心して入れられます!

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新規初診患者さんへ

10月の初診患者さん枠も定員となった為

今日から11月からのご予約とさせていただきます。

 

よろしくお願いします。

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中心結節が折れたことによる歯髄壊死(歯髄感染)

13歳の女の子

5年前に一度来院され、その時は問題なく

引き続き大学病院で経過をみてもらっていたのですが・・・ 

 

 

歯ぐきから膿が。。。

2018 EEdental MAY (1).jpg

話を聞くと半年前に一度大きな痛みが出た。

 

近医の先生はまだ神経が生きている可能性があるから経過観察といわれている。

 

 

レントゲンを撮ってみると

2018 EEdental MAY (2).jpg

確かに、よく分からない・・・

口の中は、 

2018 EEdental MAY (4).jpg

中心結節が折れたと推測できるが・・・

第一小臼歯、第2小臼歯の2本のうちどちらか・・・

 

よく分からないときはCBCT

2018 EEdental MAY (3).jpg

ん~~~、病変の大きさ的には第2小臼歯

ここまで立派に骨が溶けていれば、神経が復活する可能性は「ゼロ」だと説明

 

むしろ、2本神経を取る恐れもあると説明

 

根の先が未完成であれば、

「リバスクラリゼーション」

http://eedental.jp/ee_diary/2016/08/post-1447.html

という淡い期待もあるのですが、、根尖が既に完成しているので無理っぽい・・・ 

 

 

来院2回目矯正装置が外れていたので、歯髄電気診断を行うと

第一小臼歯:8 第2小臼歯:無限  

*当院のものはMaxが10

  

お母さんに怪しい方を説明して、まず第2小臼歯の根管治療を行うことに

若い患者さんですから、 

2018 EEdental MAY (5).jpg

2mmぐらいの穴から根管治療

 

治療2回目

2018 EEdental MAY (8).jpg

膿が消えていません。。。

 

レントゲン

2018 EEdental MAY (7).jpg

やはりよく分からない。

根管形成後は通常は次亜塩素酸Naの超音波洗浄を行うのですが、

いかんせ、最初から根管が太いので、あまり大きくは拡大したくないので、

このケースに関してはX-pendを使用して念入りに洗浄

お母さんにもしかしたら手前の「第一小臼歯」も神経の治療が必要になるかもと話す 

 

 

治療3回目

2018 EEdental MAY (10).jpg

まだ膿が・・・


まだ膿が見られるので、ガッタパチャーを入れレントゲン

2018 EEdental MAY (9).jpg

 

顕微鏡下では第2小臼歯の歯の中は膿はなく綺麗そのもの

 

再び電気歯髄診断を行うと第一小臼歯:8(2回とも) 

 

私は3回同じ処置を行い治らなければ次のステップに進むべきだと割り切っているので

次も膿が止まらなければ手前の歯の神経の治療を行うことを勧め、とりあえずその日も徹底的に根管内洗浄

 

 

治療4回目 

2018 EEdental MAY (11).jpg

膿が無くなっている! 

 

ということで、根管充填+コア+レジン充填 

2018 EEdental MAY (12).jpg

 

術後レントゲン 

2018 EEdental MAY (13).jpg

なるべく、歯質の保存を試みて形成したのですが、「太い!」 

 

 

今週、術後3カ月ということで診査を行うと

2018 EEdental MAY (14).jpg

膿も出ていないようで、

 

レントゲン所見も 

2018 EEdental MAY (15).jpg

歯根膜の所見がはっきりしてきて、骨が出来てきているよう

*若いので被曝を抑える為CBCTでの診査は行いません。 

 

また手前の第一小臼歯の電気歯髄診査:3

と正常値に近く回復してきているので、とりあえず手前の歯は何もしないと判断

 

1年後に最後の診査をしておしまいとなります。 

 

 

ホント今回のケースは良い経験をさせてもらいました。

大人と、子供は体の治りのルールに違いがあるような気がしています。

子供の方が回復力が高いので、何が起こるか分かりづらい

大人の方がだいたいのルールや経験則に則って治癒してくる感じがします。 

  

そう言えば、大学でも

「子供と大人は別の生き物」と教えられたのを思い出します( ̄▽ ̄;)

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上顎レジン治療

患者さんは50代女性

根管治療を1年近く行っており今も治療途中で抜かないといけないかも・・・、

他の神経を取った所も全部やり治す必要があると言われている。

 

また、金属アレルギーがあるのでなるべく金属を使用しない治療を受けたいとのこと

 

来院して頂く患者さんにたまに

「先生にこの虫歯は治療してもらえますか!?」

など聞かれますが、歯を残すような治療はだいたいできます。

 

 

上顎:銀歯とハイブリットレジンの間接法中心の治療

2018 EEdental OH (1).jpg

自費治療と保険治療が混在しています。 

 

術後:直接法によるレジン修復

2018 EEdental OH (2).jpg

レジンでここまで治せるようになりました!

 

根管治療した歯の経過も順調です。

 

患者さんが知っておいた方がいいのは、

・歯を残したいのか!?

・歯を抜きたいのか!?

・抜いた部分に歯を作りたいのか!?

で歯科医院選びは異なってきますからね。

 

はっきり言って、この3つを高いレベルで行うのは相当ハードルが高いものですからターゲットをある程度絞った方がいいでしょうね( ̄0 ̄;)

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